שוילי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין פוליסת ביטוח נכות תאונתית. המחלוקת על היקף התגמולים.

רקע

1. התובע, יליד 14.10.75, בוטח על ידי הנתבעת בפוליסת ביטוח חיים "מענקית" שמספרה 33881282-1 הכוללת נספח ביטוח למקרה של נכות מתאונה [להלן - "הפוליסה" ו – "הנספח"]. סכום הביטוח היסודי והמירבי על פי הפוליסה הוא 300,000 ₪, מוצמד למדד המחירים לצרכן למועד הגשת התביעה = 333,654 ₪ [להלן – "סכום הביטוח היסודי"].

2. ביום 21.6.07 נפגע התובע בתאונת דרכים עת רכב על קטנוע במהלך עבודתו ונגרמו לו חבלות בגופו וכן שבר מורכב תוך מפרקי של ברך שמאל [להלן – "התאונה"].

3. התאונה הוכרה כתאונת עבודה על ידי המוסד לביטוח לאומי [להלן - המל"ל]. ועדה רפואית שליד המל"ל העמידה את נכותו הצמיתה והמשוקללת של התובע על 32% על פי סעיפים שונים בתוספת לתקנות הביטוח הלאומי [קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה], תשט"ז- 1956 [הלן - "תקנות המל"ל"], זאת בשל הפרעה תפקודית בינונית בכושר פעולות הברך, פגיעה בסהרון מדיאלי וצלקות.

4. הנתבעת הכירה בזכאותו של התובע לפיצוי על פי הפוליסה אך שילמה לו סך של 32,219.54 ₪ בלבד, משוערכים ליום התביעה כ – 33,367 ₪. לטענתה, מומחה רפואי מטעמה העמיד את נכותו של התובע על 20% בלבד ולפי הבנתה את הוראות הפוליסה, היא שילמה לו בגין "נכות מתואמת", המהווה מחצית מהנכות שקבע המומחה מטעמה, קרי, 10%.

5. התובע מצידו הצטייד בחוות דעת אורטופד ד"ר עופר רק אשר קבע את נכותו הצמיתה בשיעור של 38.44%. לשיטת התובע, על הנתבעת להשלים את התגמולים המגיעים לו לפי אחת משתיים: אחת, 38.44% X סכום הביטוח היסודי, שתיים ולחלופין, 32% [קביעת המל"ל] X סכום הביטוח היסודי. לאור המחלוקות הוגשה התביעה שלפניי.

6. לאחר הגשת התביעה הגיעו הצדדים להסדר דיוני כדלקמן: נכותו הרפואית הצמיתה של התובע עומדת על 26%. בית המשפט יפסוק לפי סיכומי הצדדים ללא צורך בשמיעת ראיות.

תמצית המחלוקות

7. למעשה, חוזרים הצדדים על מחלוקות שכבר נדונו בפסיקת הערכאות הראשונות. במרכזן עומדת שאלת ניסוח תנאי הפוליסה ואופן חישוב הפיצוי: אין חולק כי הפוליסה קובעת אחוז פיצוי בגין "נכות מוחלטת" [אובדנם, הפרדתם מהגוף, אובדן כושר הפעולה שלהם] לאיברים שונים, הכל ברשימה מפורטת שבה. לגבי נכות מוחלטת ברגל, קובעת הרשימה פיצוי לפי 40%. לטענת התובע, ברך, אינה איבר המופיע ברשימה ועל כן יש לחשב את האחוזים בהתאם לסעיף אחר שם, על פי קביעת מומחה, בענייננו – ההסכמה : 26% X סכום הביטוח היסודי. לאחר הפחתת התגמולים שכבר שולמו, עומדת יתרת התביעה על 53,383 ₪.

8. לטענת הנתבעת, הברך דווקא כן מופיעה ברשימה כחלק מרגל ואין מקום לחישוב כאמור. אלא – יש לפנות להמשך תנאי הפוליסה ובהם נאמר כי במקרה של נכות שאינה מוחלטת, יש לחשב לפי "אחוז נכות מותאם", לענייננו, 26% X 40% [פגיעה מלאה ברגל] X סכום הביטוח היסודי. ה"מנה" המתקבלת היא 10.4% ועל הנתבעת להשלים לתובע לפי ההסכמה הדיונית סכום של 0.4% נוספים = 1,346 ₪.

9. התובע טוען כנגד מה שהוא מבין כ"פרשנות" של הנתבעת, לטענתו אין היא פרשנות ראויה ואינה הולמת את הטקסט, נוסחת "אחוז נכות מתואם" אינה חלה במקרה זה. לחלופין, במקרה של אי בהירות, יש לפרש פוליסה לרעת המנסחת, היא הנתבעת ומכל מקום מדובר בחוזה אחיד בעל תנייה מקפחת אותה יש לבטל.

10. הנתבעת מצידה חולקת על טענות אלה. לשיטתה, הטקסט בפוליסה ברור ונוסחת "אחוז הנכות המתואם" פורטה בו במפורש. על כן הטקסט אינו נתון בכלל לפרשנות. ככל שעולה בכלל שאלת פרשנות, יש לבחור בפירוש הסביר, ההולם את כוונת הצדדים, הצדדים לא התכוונו למצב בו פגיעה חמורה בברך תזכה את המבוטח בתגמולים העולים על התגמולים במקרה של נכות מוחלטת בברך, כי אין מדובר בחוזה אחיד.

דיון

הטקסט החוזי – הפוליסה

11. אביא את הוראות הרלוונטיות של הנספח 804 לפוליסה :

1.3. נכות מוחלטת – אובדן מוחלט של איבר בשל הפרדתו מן הגוף או אובדן מוחלט של כושר פעולתו של איבר מאיברי הגוף.

1.4. שיעור הנכות המוחלטת- במקרה של נכות מוחלטת, החברה תשלם סכום ביטוח לפי השיעורים המפורטים להלן : ..... איבוד גמור של רגל אחת – 40% .... איבוד גמור ומוחלט של הבוהן ברגל – 5% איבוד גמור ומוחלט של כל אצבע אחרת ברגל – 3% ....

[זוהי "הרשימה" אליה מפנים הצדדים והיא כוללת גם פגיעות באיברים נופים, אותן לא מצאתי להביא כאן, י.ה.]